朱兰大学教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 副主任，研究课题员，耶鲁大学研究课题生不自 旅，北京协和医学院妇产科支会冷水 底学一组副一组长身兼秘书

药物外科外科手奥义

雄激素 多用于围绝经期外科外科手奥义，患儿受孕量多，经乳房增生临床检查除外恶性变后，针灸上常见甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末稀释< 250 mg，以免男性化。该外科外科手奥义方案无法太多研究课题和历史文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科外科手奥义肌瘤适不宜证为：征状相比，不愿外科手奥义的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸征状;受孕量多、导致贫血、因服用铁剂有不良反不宜而又不愿输血，希望通过药物外科外科手奥义使血红蛋白素质短时间后再外科手奥义者;有外科手奥义高危因素或有外科手奥义禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不外科手奥义者。 米非司酮外科外科手奥义剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤尺寸加大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果开展一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科外科手奥义3个年末。结果表明，外科外科手奥义一组患儿受孕期失血量显著降低，血色素素质提高且乳房肌瘤尺寸加大，但有乳房增生增生的不良反不宜(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反不宜为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜仍然使用，以防显现抗糖皮质激素的不良反不宜。有一点注意的是，米非司酮在中会国药品说明书上现今无法对乳房肌瘤外科外科手奥义的适不宜证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸外科外科手奥义上不宜慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，过后与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”素质，从而使肌瘤加大达到外科外科手奥义的目的。外科外科手奥义乳房肌瘤的适不宜证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体加大20%～77%，多建议不宜用3个年末，瘤尺寸一般降低35%～65%。GnRHa不良反不宜主要为潮热、阵汗等低孕酮更年期征状，一般显现在不宜用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;仍然不宜用GnRHa还可致骨代谢的间歇性。所以对于GnRHa外科外科手奥义超过3个年末者不宜加用孕酮或雌孕激素联合的反向添加外科外科手奥义，使孕酮素质维持在一个合理的窗口浓度(血清E2素质达30～45 ng/L)。反向添加外科外科手奥义时不宜注意同时补充钙剂。 其他药物外科外科手奥义 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性孕酮受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，不宜用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦MRI(HIFU) HIFU的整体原理 HIFU的外科外科手奥义是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将MRI源发出的声能量聚焦于人体一许多组织内某一点，演化成一个声强较高的聚焦区，经过MRI波与一许多组织细胞一定等待时间的相互作用，破坏聚焦区内的一许多组织细胞。聚焦区内一许多组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使一许多组织显现凝固性肺部，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适不宜证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于针灸并缺乏大样本远期随访结果，故目前对外科手奥义适不宜证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU外科外科手奥义乳房肌瘤适不宜证及禁忌证如下。 HIFU的适不宜证：已完成生育，但由于某些原因不愿外科手奥义并希望保有乳房，瘤体< 10 cm的肌顶间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤厚度> 10cm且有美感或乳房>产后20周;④发炎导致;⑤MRI聚焦原订的靶区与毛发靠近<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收MRI波，不自致局部过热甚至灼伤毛发，不良影响HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕多半在HIFU的外科外科手奥义区内，故不建议使用HIFU外科外科手奥义。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU外科外科手奥义)。 HIFU的相对禁忌证：①尺寸较大的后顶肌瘤，易引发毛发及冷水腔深部周围器官的划伤;②黏膜下肌瘤，因易引发奥义后受孕量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科外科手奥义时聚焦MRI的功领军大小不宜根据患儿的情况开展个体化选择，避免外科外科手奥义时功领军过大而再次发生一许多组织划伤。建议聚焦MRI距神经束的靠近>4 cm。为降低划伤外科外科手奥义区毛发，奥义前要比较好的备皮，奥义后可开展局部冷敷。奥义中会无需注意局部均匀涂抹皮睽MRI交互作用剂，不要留气泡。血尿主要是因胃受热水肿所致，HIFU外科外科手奥义时不宜尽量身处胃顶，奥义后不宜大量喝水，抗炎活血外科外科手奥义，3~7 d可恢复短时间。，奥义后发炎及排液是由于奥义中会划伤邻近乳房增生一许多组织或乳房增生下肌瘤外科外科手奥义后肺部脱落演化成创面所致，故奥义中会聚焦MRI不宜定位准确，必要时奥义后可给予对症活血外科外科手奥义，禁止房事至才会受孕结束。 乳房动脉缺血性(UAE) UAE的整体指征 乳房肌瘤缺血性奥义是愈来愈多发展的一种乳房肌瘤的微创外科外科手奥义新方法。UAE外科外科手奥义原理为肌瘤结节对UAE后不自致的急性性疾病非常引人注意，再次发生肺部、瘤体加大甚至变成。同时乳房延续性因侧枝尿素建立而不受不良影响。UAE的整体指征为征状性乳房肌瘤不无需要保有生育功能。UAE外科外科手奥义主要注意事项同HIFU，要提防可能会恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包括导致的人体内过敏、肺功能不全及凝血间歇性。UAE对腺肌症或合并腺肌症者很差，MRI等影像学检查可协助外科外科手奥义腺肌症。并且由于UAE可能会引发卵巢功能心脏病，奥义前、奥义后不宜测定框架卵泡刺激素(FSH)及孕酮素质。 UAE的奥义后随访 UAE成功领军达为90%。，奥义后几周内受孕间歇性或肌瘤压迫征状即更为导致。多半肌瘤会过后消退，达峰等待时间在奥义后3~6个年末，可量度的肌瘤消退有时会过后1年。奥义后随访根据针灸征状、MRI或MRI量度肌瘤大小。历史文献华盛顿邮报UAE奥义后3个年末、6个年末、1年、2年的征状更为导致领军共有90%，92%，87%和100%;奥义后3个年末、2年的肌瘤尺寸加大共有29%和86%;基本上肌瘤血供变成，乳房血运和血管壁力矩无不良影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的方位与治果的回顾性研究课题发现，黏膜下肌瘤在3个年末和1年时尺寸加大最相比，而浆膜下肌瘤的加大比例最不相比。UAE外科外科手奥义带波尔肌瘤也有良好结果，一项大规模单中会心队列研究课题计划29例确诊的31枚带波尔肌瘤患儿，经仍然随诊(中会位等待时间33个年末)，乳房及带波尔肌瘤尺寸分别降低37%和33%，波尔厚度高达降低0.3 cm(13%)，高达带波尔肌瘤梗死仅限于达87%，无中风显现。 Ambat等将乳房肌瘤患儿随机分一组开展UAE外科外科手奥义和泌尿系统下乳房血管壁下行外科手奥义。6个年末随访时发现，患儿在受孕量降低，乳房尺寸及单个肌瘤尺寸方面无法显著性差异，但UAE一组的患儿在外科外科手奥义后第1天的咳嗽评分远高于泌尿系统一组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因乳房急性性疾病引发冷水腔咳嗽情况有一点高度重视和妥善处理。奥义后可紧接著给予止咳外科外科手奥义，如奥义后患儿压抑止咳泵(PCA)，继发类解热止咳药(NSAIDs)对奥义后咳嗽亦十分有效地。UAE奥义后显现导致中风时可能会无需要门诊行乳房缝合奥义，虽然较少再次发生，但对任何只能不愿意缝合乳房的患儿都是UAE的禁忌证。 奥义后产后情况 奥义后基本上患儿可短时间产后。但同类型研究课题显示，UAE奥义后较肌瘤剔除奥义后产科中风增多，尤其是败血症、自然流产、胎盘间歇性及产后发炎。因此对希望生育的患儿仍建议首选肌瘤剔除外科手奥义。也可能会显现奥义后闭经、卵巢功能心脏病、奥义后无需缝合乳房及肌瘤复发等情况，目前还缺少仍然的针灸文献资料。因此必须符合果断地开展此项外科外科手奥义技奥义，不停总结经验。 小结 乳房肌瘤非外科手奥义外科外科手奥义有其适不宜仅限于，与外科手奥义外科外科手奥义互补存在，无需妇产科同道不停更新知识，为患儿提供比较好的外科外科手奥义。